CQFD, mensuel de critique et d'expérimentation sociales

« La virtualisation des soins est une machine à exclusion »

Émilien Bernard — 2021-12-30T16:40:56Z

Entre crise du Covid et généralisation de la logique gestionnaire, la psychiatrie publique perd à vitesse accélérée toute capacité à apporter un véritable soin, estime le psychiatre Mathieu Bellahsen. Il revient dans cet entretien sur les divers artefacts technologiques mis en avant pour (mal) compenser ces manquements.

Illustration de Baptiste Alchourroun

Cela fait des années que Mathieu Bellahsen tire la sonnette d'alarme en matière de psychiatrie publique. Dans La Santé mentale – vers un bonheur sous contrôle publié en 2014 (La Fabrique), il dénonçait déjà une forme de glissement généralisé des structures et soignants vers la logique néolibérale. L'objectif : fabriquer de bons petits soldats de l'entreprise et de la vie sociale, en laissant les plus « abîmés » sur le bord de la route. « Le soin n'est plus le souci principal, l'objectif de régulation sociale prime », expliquait-il dans nos colonnes en février 2020 1.

Depuis 2014, cette logique gestionnaire, qui s'appuie entre autres sur les neurosciences et l'omniprésence des écrans, a largement déployé ses ailes. Elle est notamment portée par la fondation FondaMental, institut de recherche créé en 2007 et lié au très néolibéral Institut Montaigne, qui déploie dans les CHU des dizaines de « centres experts » en troubles mentaux. La crise du Covid a complété l'offensive gestionnaire, normalisant les téléconsultations tout en accélérant la déshumanisation de l'hôpital public. Défenseur d'une psychiatrie institutionnelle ouverte sur la cité et les droits des psychiatrisés, Mathieu Bellahsen a d'ailleurs été destitué de son poste de chef de pôle pour avoir refusé l'enfermement systématique des patients au sein de son établissement pendant le confinement2. Pire : le service qu'il dirigeait a été démantelé. Une décision que le coauteur du récent La Révolte de la psychiatrie3 considère comme représentative du ménage mené dans la psychiatrie publique au détriment des patients et pour le plus grand plaisir des chantres de la technologie à tous crins.

Data-psy

« Dans l'hôpital public, les soignants passent de plus en plus de temps à entrer des données devant des écrans, soi-disant pour améliorer la “qualité des soins”, mais surtout pour satisfaire les procédures de certification de la Haute Autorité de santé d'où découlent les financements. Or les indicateurs de qualité sont construits à partir de l'informatisation. Les soignants sont ainsi devenus des instances de fichage, notamment en psychiatrie. Parmi les données collectées : les risques (suicidaire, infectieux, de dangerosité), les diverses évaluations cliniques, le degré de compliance aux soins, la gravité de l'expression pathologique...

Et ce n'est qu'un début. Les tenants d'une gestion algorithmique de la psychiatrie planifient en effet d'articuler des données de santé avec des prises de sang et l'imagerie cérébrale. Le Graal affiché de cette fondation FondaMental qui a l'oreille du gouvernement, c'est ainsi de faire du big data articulé à des données biologiques, en s'appuyant sur lesdits “centres experts”. Le problème : ces centres sont liés à des entreprises privées comme AstraZeneca ou Doctissimo, ce qui pose la question de l'utilisation future de ces données – sans compter les risques de vol informatique.

Par ailleurs, cette psychiatrie de tubes à essai s'articule à une certaine vision de l'existence. Elle en évacue la dimension sensible au profit d'une gestion de comportements prédictibles par algorithmes et soi-disant cernables par les images du cerveau. C'est l'avènement de la cérébrologie, que j'ai analysé dans un triptyque publié sur Mediapart4. On parle plus des lois du cerveau que des soins aux personnes. »

Start-upisation mentale

« Là-dessus est venue se greffer la crise Covid. Le livre Réinventer notre santé mentale avec la Covid-19, sorti en octobre et dont deux des trois autrices sont des pontes de FondaMental, explique ainsi à quel point ce moment a permis “un grand bond en avant” des innovations, notamment de la télémédecine. Leur propos assume une forme de piratage néolibéral : pour elles, cette épidémie a été une opportunité géniale, permettant le tournant numérique.

En matière de soin, la numérisation est une nouvelle forme de discipline. Soit les patients s'y plient parce qu'ils sont en mesure de le faire, soit ils sont trop malades pour ça et finissent dans les dispositifs de sécurité qui fleurissent à mesure que la psychiatrie ne soigne plus – on condamne à l'errance, au suicide, à la rue ou à la prison.

Les soignants ont déjà en partie pris ce pli numérique : beaucoup d'entre eux ne considèrent comme soin que ce qui est virtuel. Il suffit de voir la mode de la “remédiation cognitive” : des usagers triés sur le volet sont placés devant des ordinateurs avec pour but de reconfigurer les déficits de leurs circuits neuronaux via leur plasticité cérébrale. Et ces pratiques prennent de plus en plus de place, les Agences régionales de santé et le ministère poussant au développement de ce type de “soin” au détriment de tous les autres. C'est dans ce cadre que se développent des expériences de réalité virtuelle avec des casques. Au CHU de Rennes, pour former des soignants, on leur propose de se mettre dans la peau d'un schizophrène, de ressentir les troubles, les hallucinations, via le logiciel Schizolab développé par le laboratoire Janssen. Comme si le virtuel permettait d'approcher ce réel tellement complexe… Il serait plus utile d'appliquer la contention en chambre d'isolement à des soignants et directeurs d'hôpitaux, afin qu'ils comprennent ce que font aux corps ces soi-disant “soins”.

Ce type d'approche est symptomatique du macronisme et de son obsession pour la start-upisation. C'est une forme de matrice où patients et soignants doivent sans arrêt s'adapter aux innovations. Les soins étant axés sur l'adaptabilité des patients, la virtualisation devient une machine à exclusion, parce qu'elle “fonctionne” avec les cas les moins graves et les plus identifiables numériquement. Ainsi, s'il y a une telle croissance de la détection des troubles du comportement, c'est parce qu'ils sont facilement repérables en remplissant des grilles devant un ordi. On est loin du soin.

Au CHU de Rennes, pour former des soignants, on leur propose de se mettre dans la peau d'un schizophrène, de ressentir les troubles, les hallucinations, via le logiciel Schizolab développé par le laboratoire Janssen

En parallèle, il y a la question des applications [de “soutien psychologique”] censées te suivre au quotidien, comme Mon sherpa. Elles s'articulent à une logique généralisée de pénurie hospitalière et de privatisation. De même que les montres connectées reliées à des plateformes, qui surveillent le sommeil, la fréquence cardiaque, etc., à la logique proche d'un bracelet de surveillance carcéral. Ici l'imaginaire disciplinaire se recycle dans l'univers virtuel pseudo-émancipateur. On le voit aussi avec les pilules Abilify MyCite, utilisées aux États-Unis dans le traitement de la schizophrénie ou de la bipolarité, qui envoient un signal au médecin traitant voire à la famille quand elles sont avalées. Tout cela relève d'une fascination pour l'innovation : dès qu'il y a un nouveau médicament ou gadget, la norme c'est de l'essayer. »

« Renforcement de la contrainte »

« Nous vivons une période clairement difficile pour la psychiatrie publique, qui n'arrive plus à respirer dans un contexte où la stigmatisation de la maladie est omniprésente – avec comme exemple phare la création récente d'Hopsyweb, fichier des personnes admises en hospitalisation psychiatrique sans consentement5. L'approche gestionnaire amène un renforcement de la contrainte, avec de plus en plus de contention et d'isolement. Et le débat à ce niveau n'est pas vraiment porté, alors même qu'il y a une articulation entre contrainte (physique ou chimique) et virtualisation.

Un tableau noir, dans lequel il n'y a plus de discussion, de tâtonnement, simplement une approche automatisée. Mais comme le rappelle l'écrivain Antonin Artaud, les choses laissées à l'abandon se vengent : “Toutes nos idées sur la vie sont à reprendre à une époque où rien n'adhère plus à la vie.” L'évolution en cours sera nécessairement contestée par une partie des psychiatrisés, des professionnels et des citoyens. D'où l'importance d'être attentifs aux émergences à venir. »

Propos recueillis par Émilien Bernard

1 « Psychiatrie insurgée : instituer un autre rapport au temps », CQFD n° 184.

2 « À Asnières-sur-Seine, un service de psychiatrie détruit pour avoir défendu les droits des patients », Mediapart (28/09/2021).

3 Écrit avec Lorianne Bellahsen et Rachel Knaebel, La Découverte, 2020.

4 Opus 1 : « Assises de la psychiatrie couchée. Épisode 1 : la consécration de la cérébrologie » (29/04/2021).

5 Instauré par des décrets de 2018 et 2019, ce fichier est croisé avec le fichier terrorisme.

Psys en colère, patients dans la galère

Lily la Fronde — 2021-07-05T16:06:53Z

Dans la famille de celles et ceux qu'Emmanuel Macron aura réussi à faire sortir de leurs gonds – et dans la rue – durant son quinquennat, on demande : les psychologues. D'autant plus en souffrance que la santé mentale de la population s'est largement dégradée depuis le début de la pandémie, des milliers d'entre eux se sont rassemblés le 10 juin dernier devant le ministère de la Santé. Une mobilisation inédite chez une catégorie de soignants qui la ramène rarement sur la place publique. Motif de leur colère : une série de mesures et d'arrêtés adoptés par le gouvernement sans concertation, remettant en cause toute une profession et nuisant au bien-être des patients.

Photo Lily La Fronde

« 20 balles ! Est-ce que j'ai une tête à coûter 20 balles ?! » Un billet de 20 euros agrafé sur son masque chirurgical, Sophie enrage sous le cagnard devant les portes du ministère de la Santé. Psychologue libérale à Levallois-Perret (Hauts-de-Seine), elle a répondu présente à l'appel à manifester du 10 juin, lancé par quatre organisations – dont le Syndicat national des psychologues. Dans leur viseur, des mesures d'apparence louable : la mise en place de protocoles censés permettre à tous l'accès aux soins alors que la crise sanitaire a fait grimper en flèche la part de la population souffrant de troubles dépressifs ou anxieux1. « Chèque psy », « forfait 100 % psy enfants », ces dispositifs lancés récemment par le gouvernement promettent le remboursement, par la Sécurité sociale, des soins effectués auprès de psychologues. Mais le diable se cache dans les détails. Derrière l'effet d'annonce, c'est la précarisation assurée pour les thérapeutes et des soins au rabais pour les patients.

Comme l'a dit Emmanuel Macron, « c'est dur d'avoir 20 ans en 2020 », et pas moins en 2021. Il a donc annoncé en janvier dernier le lancement du « chèque psy », censé offrir aux étudiants le remboursement de trois séances de 45 minutes de thérapie avec un psychologue. Mais pour en bénéficier, encore faut-il passer par la case prescription médicale : ce sera au médecin généraliste de décider si son patient a ou non besoin de consulter. Une entrave au libre accès aux soins psychiques et à l'autonomie des psychologues. Même obstacle pour le « forfait 100 % psy enfants », qui offre un « pack2 » de dix séances gratuites aux mômes de 3 à 17 ans en détresse psychologique. « Le médecin devra évaluer l'état mental de son patient alors qu'il n'y est pas formé, s'insurge Sophie. Les spécialistes qui peuvent évaluer ça, c'est nous ! Et les médecins psychiatres. C'est tout. »

Fini le temps nécessaire accordé au patient, la thérapie low cost se fera à la chaîne : un prix fixe de 22 euros la consultation au lieu de 60 en moyenne aujourd'hui ainsi qu'un temps limité à 30 minutes par patient3. Impossible dans ces conditions pour le professionnel de rentrer dans ses frais ou de proposer une séance plus longue s'il le juge nécessaire. Difficile aussi d'imaginer que l'on puisse soigner en aussi peu de temps des polytraumatismes nécessitant des années de thérapie.

Service public délaissé, psys ubérisés

Au lieu de paupériser les psychologues libéraux, pourquoi ne pas investir massivement dans les structures publiques, en y recrutant des psys de tous horizons ? De nombreux professionnels posent la question. Sophie a bien tenté de s'investir dans le public mais lorsqu'elle a frappé à la porte des centres médico-psychologiques (CMP) de son secteur, on lui a fait le coup de la surqualification : « Vous savez faire trop de choses, nous on ne traite que les schizophrènes. Mais on va vous envoyer nos patients en libéral », lui a-t-on grosso modo répondu. « Au CMP, si vous avez un trouble anxieux, un trouble d'usage de substances, vous n'êtes pas pris en charge, car [faute de personnel] il y a deux ans d'attente, déplore la thérapeute. En revanche, on envoie les patients vers le libéral. »

Quant aux professionnels travaillant en milieu hospitalier, depuis le début de la crise sanitaire, leur galère s'est accentuée. Antoine, psychologue francilien officiant en psychiatrie, a dernièrement pu goûter à la « grande difficulté à faire du travail institutionnel et à travailler en équipe », le personnel convié en réunion ayant été réduit à son strict minimum pour raison « sanitaire ». Résultat : une perte de réflexion clinique. « Lorsqu'on est moins pour penser, on pense moins bien, grince le praticien. La question se pose alors, de la maltraitance du système. Dans la mesure où l'on apporte du soin à des personnes dans un moment de crise, sans les moyens nécessaires – être assez nombreux et pouvoir travailler en équipe –, on prend forcément moins bien en charge les patients. »

« Mise au pas »

Jeanne a fait le déplacement depuis Rouen avec une dizaine de consœurs et confrères. « C'est assez rare qu'autant de psychologues différents arrivent à s'unir et à converger », se réjouit cette jeune professionnelle exerçant dans la fonction publique hospitalière. Mais c'est aussi parce que l'heure est grave ; même la liberté thérapeutique se trouve menacée : « Un peu partout, les psys sont en difficulté. Ces mesures, on les ressent comme une mise au pas d'un métier qui est au front depuis le début du Covid. » Un exemple des mesures en question ? L'arrêté du 10 mars dernier « relatif à la définition de l'expertise spécifique des psychologues » qui, en se basant sur des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), se permet de préconiser certaines approches aux praticiens. Or, de nombreux psychologues pointent du doigt le caractère obsolète de ces recommandations de « bonnes pratiques ». Celles portant sur la prise en charge d'enfants et d'adolescents atteints d'autisme, par exemple, n'ont quasiment pas été actualisées depuis 2012, alors que, selon ces thérapeutes, des études récentes prouvent qu'une mise à jour serait largement nécessaire.

Autre menace d'ingérence qui plane sur ces professionnels : la proposition de loi portée par des députés Les Républicains (LR) visant à créer un Ordre des psychologues, sans aucune concertation avec les premiers concernés. Un potentiel « organe de contrôle4 » qui ouvrirait un boulevard à l'uniformisation des pratiques thérapeutiques.

Recommandations hors sol

Ce même 10 juin, l'Organisation mondiale de la santé publiait un rapport5 recommandant que les soins de santé mentale s'articulent désormais avec un « soutien à la vie quotidienne, par exemple en facilitant l'accès au logement et en faisant le lien avec les services d'éducation et d'emploi ». Une individualisation du suivi du patient et une prise en compte de l'humain dans sa globalité, à contre-courant des préconisations de la Haute autorité de santé.

Jeanne confirme : « Les recommandations de bonnes pratiques de l'HAS sont très orientées neurosciences et TCC [thérapies comportementales et cognitives, NDLR]. Tout ce qui est psychodynamique [qui fait notamment appel à l'inconscient] est complètement éjecté. Maintenant, il faut faire passer des tests, ce n'est plus du tout notre travail. Il y a une volonté de faire disparaître le soin par la parole. » Si les directives du futur Ordre des psychologues ressemblent aux recommandations de la Haute autorité de santé – qui ne riment pas jusqu'ici avec obligation mais font tout de même référence –, nul doute que la pluralité des approches thérapeutiques sera en péril.

À l'heure où la parole des victimes de violences et de toutes les personnes en souffrance psychique tend à se libérer, difficile de voir d'un bon œil l'étouffement de cette parole, la marche forcée vers un déni de la vie psychique, la normalisation des pratiques thérapeutiques et l'étiquetage des patients. Pour aider les humains en souffrance, encore faudrait-il entendre celles et ceux qui les écoutent chaque jour.

Texte et photo Lily La Fronde

1 30 % de la population serait concernée. « Les psychologues en grève pour un vrai remboursement », L'Humanité (10/06/2021).

2 Reconductible une fois, après évaluation par un psychiatre.

3 La durée de l'entretien initial d'évaluation est quant à elle fixée à 45 minutes et rémunérée 32 euros.

4 Voir note n° 1.

5 Intitulé « Orientations et dossiers techniques relatifs aux services de santé mentale communautaires : promotion des démarches centrées sur la personne et fondées sur ses droits ».

Dents la galère

Émilien Bernard — 2021-04-09T06:33:00Z

Passé un certain âge, rares sont les personnes à nʼavoir pas connu dʼavanies dentaires plus ou moins graves. Mais Olivier Cyran le rappelle dans son ouvrage Sur les dents, ce quʼelles disent de nous et de la guerre sociale (La Découverte, 2021) : les ratiches qui trinquent en premier lieu, ce sont dʼabord celles des pauvres. Business is business... et la dentisterie en est un. Entretien.

Illustration de Rémi

C'est est un livre qui parfois fait mal aux tripes, tant les témoignages qu'il cite sont puissants. L'un des superpouvoirs du copain et journaliste Olivier Cyran, c'est en effet de recueillir avec minutie des voix peu relayées médiatiquement, parce que ne parlant pas le langage des winners, ceci pour leur offrir un espace d'expression à la hauteur de leurs souffrances et de leurs combats. Après un livre écrit en duo avec son alter ego Julien Brygo, Boulots de merde (La Découverte, 2016), il s'est attaché dans Sur les dents1 à recueillir la parole de petites gens (comprendre : gens normaux) ayant enduré mille souffrances à cause de dentitions dézinguées et de traitements inadaptés. Le constat qu'il y pose est sans appel : « Si les yeux sont le miroir de l'âme, nos dents indiquent plus trivialement, mais avec une fiabilité incomparable, la position que nous occupons dans la pyramide sociale. »

Scannant le néolibéralisme à l'aune de ses politiques dentaires, ce traumatisé des cabinets dentaires a donc plongé canines en avant sur le sujet, en quête des inégalités les plus criantes d'un système façonné pour que se perpétue l'injustice de la répartition des sourires – dents trop blanches pour les un(e)s, marées noires pour les autres. Un tableau dual et violent, à la brutalité rehaussée par l'irruption récente de la dentisterie low cost.

Olivier ayant longtemps fait partie de CQFD, dont il fut même l'un des fondateurs il y a dix-huit ans, il partage évidemment notre slogan batailleur : mordre et tenir. Son ouvrage au ton résolument offensif le prouve largement. De même que cet entretien garanti sans caries ni sucreries.

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Les dents en première ligne

« Les dents sont un sujet inépuisable, en partie parce qu'elles véhiculent une charge symbolique énorme – on le voit en littérature, au cinéma ou dans nos rêves. Pour ne pas trop me perdre dans ce dédale, j'ai choisi de resserrer le sujet autour de la question des inégalités. On dit que les dents sont un marqueur social, mais en réalité elles sont davantage que cela : leur condition ne reflète pas seulement la brutalité du monde capitaliste dans sa variante convulsive actuelle, elle exacerbe cette brutalité. Avoir des “dents pourries”, comme on dit, trahit votre position sur l'échelle sociale, mais cela vous met aussi en danger à plein de niveaux, que ce soit dans votre corps et dans votre rapport au monde. C'est ce qui fait la redoutable singularité de cet organe : à la fois territoire intime et vitrine publique, elles sont aux premières loges des rapports de force qui se jouent autour de nous. Avec, évidemment, pesant comme une injonction permanente, source d'angoisse et de honte, le canon esthétique des dents blanches, signe d'appartenance au “premier monde”.

Aux États-Unis, de très nombreux dentistes ont cessé d'être des soignants pour ne plus faire que de l'esthétique – les dents brillantes comme du carrelage sont devenues une gigantesque industrie. Et ça a débarqué en France. Cette question de la blancheur dentaire comme marque de réussite occupe une place importante dans mon livre, mais d'abord sous l'angle de celles et ceux qui en sont exclus. Pour beaucoup d'entre nous, les dents ne sont pas un fantasme hollywoodien, mais une question existentielle : celle de la préservation de notre pouvoir de mordre. La honte de ne pas disposer d'un sourire de faïence se surajoute aux affres par lesquels il faut passer pour garder une bouche opérationnelle, dans le cadre d'un système où les soins dentaires de qualité sont souvent hors de portée pour les pauvres et les moins riches. »

Galères sans fin

« Cela fait une vingtaine d'années que j'avais en tête de rédiger une enquête sur les dents et leur position centrale dans la guerre sociale. Si ma propre stomatophobie 2 y est pour quelque chose, mon intérêt pour la question vient surtout d'un constat : parmi une large population, et plus particulièrement dans les sphères militantes qui se bagarrent pour endiguer le flot des violences sociales, les problèmes de dents prennent souvent une ampleur catastrophique. Les galères sans fin des dentiers mal adaptés, des pivots branlants et des couronnes qui s'émiettent en disent long sur le régime dans lequel nous vivons. Elles sont pour tant très largement ignorées. Comment se fait-il qu'on ne considère pas comme un sujet politique à part entière la partition du monde entre les dents précarisées des uns et les dents triomphantes des autres ? Il suffit pourtant de mettre le sujet sur la table pour se rendre compte que la plupart des gens ont des choses incroyables à raconter au sujet de leurs dents.

Pour ce livre, je me suis focalisé sur quelques cas particuliers plutôt que de tenter d'être exhaustif. Car les parcours dentaires compliqués s'étendent sur des années, voire des décennies, pointant en creux aussi bien l'évolution de la société que ses bases inégalitaires les plus intangibles. Il faut donc un peu de temps et de place pour en décor tiquer la logique. J'ai une énorme estime pour ces lutteurs de la survie dentaire cités dans le livre que sont Nordy, Bader, Christine, Abdel, Yasmina ou Karen, et pour le courage inouï qu'il leur a fallu mobiliser. Si mon livre a des dents, c'est à eux que je le dois.

Victime de la chaîne de centres de soins dentaires Dentexia, qui l'a laissé avec une bouche en lambeaux et contre laquelle il a lutté bec et ongle, Abdel Aouacheria parle par exemple de ce que cela implique de se battre comme un beau diable quand on souffre de douleurs atroces et d'une image si dégradée de soi-même que l'on ose à peine sortir de chez soi. Il y a aussi l'histoire d'une camarade de son collectif de lutte, qui, lorsqu'elle était au travail, devait s'isoler dans les toilettes pour prendre son repas du midi, histoire de cacher son dentier aux collègues de bureau. Ou bien celle de Nordy, privée de ses dents par les coups de son compagnon, et qui après des années de calvaire s'étonne de tomber sur un dentiste qui lui montre enfin un peu d'empathie. »

Bouches cousues

« Il règne chez les dentistes une loi du silence assez étouffante, qui pèse autant sur leurs propres pratiques et dérives que sur l'absurdité du système auquel ils sont rompus. Leur liberté d'expression est très étroitement encadrée par l'Ordre national des chirurgiens-dentistes, une sorte de réplique miniature du Vatican, avec ses intrigues, ses fortunes et ses pouvoirs, et des blouses blanches à la place des soutanes. Les dentistes critiques, attachés à une pratique consciencieuse et sociale de leur métier – et il y en a – ont intérêt à se tenir à carreau. Les seules protestations que l'on entend publiquement sont celles des syndicats de dentistes libéraux, qui défendent âprement leurs euros mais ne risquent guère de s'épancher sur certains usages de leur profession, comme les refus de soins. Il faut le savoir, de nombreux dentistes – un sur deux à Paris, selon une étude – refusent de soigner les allocataires de la CMU3 ou de l'AME4, ou d'autres catégories jugées indésirables, et trouvent toutes sortes de moyens pour les éconduire. Sans parler de ceux qui les soignent, mais mal, à la va-vite, sans se soucier des conséquences. C'est pour quoi il est si important d'écouter un peu plus les galériens de la dent et moins les dentistes, en tout cas ceux qui s'accommodent de ce système et font leur beurre avec.

Comme je le disais, tous ne sont pas comme ça, heureusement. Dans le livre, il y a cet entre tien avec un dentiste de gauche, dévoué à son travail et à ses patients, un type admirable qui passe sa profession au hachoir du marxisme. Il a dû s'exprimer à titre anonyme, car parler ouvertement de la manière dont fonctionne le système de soins dentaires dans ce pays, c'est aller au-devant de toutes sortes d'ennuis, notamment causés par l'Ordre. À la base, c'est quelqu'un qui adore son métier, mais qui désespère de ne pouvoir le faire bien. C'est une problématique au fond assez proche de celle que nous avions un peu explorée, Julien Brygo et moi, dans Boulots de merde : faire un travail que l'on aime, mais dans des conditions d'exercice de plus en plus dégradées, lui fait perdre tout son sens. Le dentiste libéral qui tente de soigner aussi bien les pauvres que les riches ne s'en sort d'ailleurs pas tellement mieux que le postier qui s'efforce de sauver sa tournée contre les griffes d'un management de sociopathes.

Paul Lafargue, c'est le pseudonyme qu'il s'est choisi, fait donc son travail de manière infiniment plus scrupuleuse qu'une grande majorité de ses confrères. Pourtant, contrairement à eux, il gagne à peine de quoi s'en sortir. Ce paradoxe illustre la logique du système de soins dentaires : plus un dentiste se fait d'oseille, moins il est recommandable en tant que soignant, en tout cas pour le tout-venant. Pourquoi ? Parce qu'il privilégie son propre intérêt, qui est d'expédier ou de refuser les soins à prix plafonnés, dits conservateurs, remboursés par la Sécu, ceux dont toi ou moi on a besoin pour que demain nos chicots ne partent pas en sucette. Car ces soins-là lui rapportent trop peu pour couvrir ses frais, encore moins pour se payer une nouvelle résidence secondaire. S'il veut réussir, il devra mettre le paquet sur les actes non plafonnés et non remboursés (ou en tout cas pas intégralement), c'est-à-dire, essentiellement, les implants et les prothèses. Cela induit toute une série de biais dans la pratique de son métier, dont nos dents paient chèrement le prix. Dans le parcours d'un patient, les implants et les prothèses arrivent en général au terme d'un long processus qui a pris le temps de s'aggraver au fil des ans ou des décennies, justement parce que les soins de maintenance moins onéreux qu'il aurait dû recevoir en amont n'ont pas été fournis, ou ont été bâclés. Paul Lafargue fait du mieux qu'il peut, en essayant de prendre le temps de soigner tout le monde correctement, mais se retrouve en permanence piégé : soit il se met sur la paille, soit il fait un mauvais boulot. Lui n'a pas mal aux dents, mais ce n'en est pas moins un personnage tragique. »

Les édentés lèvent le poing

« Le scandale Dentexia évoqué plus haut a pour origine la loi Bachelot de 2009, qui a dérégulé le marché des centres de soins dentaires low cost et ouvert le secteur à des margoulins qui ne connaissent rien à la dentisterie. Le fonda teur de Dentexia, Pascal Steichen, était un diplômé d'école de commerce qui avait publié un manuel pour agents immobiliers avant d'investir le secteur du dentaire. Il a mis en place une machine à cash consistant à recruter des dentistes inexpérimentés et à les soumettre à un management tayloriste en vue de fourguer des prothèses bas de gamme en un temps record. Quand la chaîne Dentexia a été mise en liquidation judiciaire en 2016, quelque trois mille patients s'étaient retrouvés ruinés et mutilés, voire édentés pour des centaines d'entre eux. Une vraie boucherie.

Abandonnés à eux-mêmes, laissés sans soins et dans une détresse indescriptible, ils ont dû se battre pendant deux ans pour que l'État ne les laisse pas crever la bouche ouverte. Sous l'impulsion de quelques intrépides, comme Abdel ou Christine, qui témoignent dans le livre, ils ont réussi à lutter collectivement en multipliant manifs et actions pour se faire entendre. C'est une page remarquable de l'histoire des luttes sociales qu'a écrite ce collectif de “sans-dents”, pour reprendre le mot de cette tête à gifles de François Hollande. On a beaucoup à apprendre de la part de victimes qui non seulement endurent des souffrances inimaginables, mais subissent le mépris de la bourgeoisie aux dents blanches, et qui pourtant parviennent à “mordre et tenir” jusqu'à la victoire. En 2018, le ministère de la Santé leur a finalement reconnu le droit à une prise en charge de leurs soins de réfection. Un droit hélas très incomplet puisque, à ce jour, des dizaines de victimes n'ont toujours pas été soignées, tandis que Pascal Steichen n'a pas encore été jugé.

La lutte des forçats de Dentexia n'est donc pas finie5. Cinq ans après, ils sont toujours là et plaident pour une réforme révolutionnaire du système, afin que le droit universel à des soins de qualité soit enfin reconnu. On ne peut pas appréhender la dureté du monde sans écouter celles et ceux qui l'ont reçue littéralement dans les dents. »

Low cost buccal

« Du côté des requins, de nouveaux acteurs ont pris la suite de Dentexia : Dentego, Dentalplan, Dentifree... Ils assurent qu'ils n'ont rien à voir avec Dentexia, mais à terme les mêmes causes risquent de provoquer les mêmes effets. Le ministère de la Santé a certes signé un décret censé prévenir un scandale sanitaire de type Dentexia, mais ce texte a laissé intact le problème de fond : n'importe quel entrepreneur peut continuer à créer des centres dentaires et à faire du profit avec nos ratiches. Que ce soit sur la qualité des prothèses ou sur le suivi des plans de traitement, il y a toujours aussi peu de contrôles. C'est proprement stupéfiant, la preuve que les pouvoirs publics ne prennent toujours pas nos dents au sérieux.

D'une certaine manière, les centres de soins low cost relocalisent en France ce que l'on appelle improprement le “tourisme dentaire”. Au lieu d'aller en Roumanie ou au Maroc pour se faire rafistoler les dents, on peut désormais recevoir des soins au rabais sans quitter le territoire. Mais cela ne fait que renforcer encore le principe d'une dentisterie à deux vitesses. Avec tous les dégâts physiques, psychiques et sociaux que cela entraîne pour des millions de personnes. Comme dit l'un des personnages du bouquin : “On tient sur nos pieds, mais on tient aussi sur nos dents. Quand tu les perds, tu perds une partie de ton socle.” Des dents abîmées ou manquantes, ça vous fait mal, ça vous fait souffrir, mais aussi ça vous isole, vous met à plat votre énergie et vous rend infiniment vulnérable à la violence sociale et politique exercée par le régime. C'est en cela également que la dent est un objet éminemment politique : sa condition détermine en partie notre présence au monde et notre force de résistance. »

Propos recueillis par Émilien Bernard

2 Phobie des soins dentaires.

3 Couverture maladie universelle (désormais appelée Protection universelle maladie) qui couvre une partie des dépenses médicales des personnes aux très faibles revenus.

4 Aide médicale d'État, permettant l'accès aux soins de base des étrangers en situation « irrégulière ».

5 Pour en savoir plus, voir notamment le site de La Dent bleue, association dédiée à l'information des usagers de soins dentaires.

« On peut parler de barbarie hospitalière »

Margaux Wartelle — 2020-02-08T04:30:00Z

En France, près de 20 % des hospitalisations en psychiatrie sont effectuées sous contrainte, à la demande d'un tiers ou d'une autorité publique. Parmi les patients concernés, certains contestent la décision, mais la plupart ne connaissent pas leurs droits ou sont mal accompagnés. Longtemps membre du Groupe information asiles (GIA), lui-même ex-interné, André Bitton est aujourd'hui président du Cercle de réflexion et de proposition d'action sur la psychiatrie (CRPA). Il y mène une lutte résolument antipsychiatrique, défendant une approche collective, centrée sur les droits des malades – hospitalisés sous contrainte ou non. Entretien.

Par Gwen Tomahawk

Dans quel contexte avez-vous été amené à fonder le Cercle de réflexion et de proposition d'action sur la psychiatrie (CRPA) ?

« Dans les années 1980 et 90, j'ai moi-même connu l'internement sous contrainte. J'ai milité au sein du GIA, le Groupe information asiles1, où je me suis formé sur le tas. Le CRPA est né en 2010 d'une scission avec le GIA. Nous avons d'ailleurs explosé à une période plutôt positive niveau résultats. Le Conseil constitutionnel venait de nous donner raison, suite à la QPC [Question prioritaire de constitutionnalité, un dispositif qui permet de vérifier auprès du Conseil constitutionnel la constitutionnalité d'une loi déjà promulguée – NDLR] à laquelle nous nous étions associés : le contrôle par un juge de l'hospitalisation sous contrainte devait bien être systématique.

En 2008, on était entrés dans une nouvelle ère en matière de psychiatrie : le discours ultra sécuritaire de Nicolas Sarkozy à Antony (Hauts-de-Seine) en décembre de cette année-là a entraîné une distribution de bracelets de contention aux établissements psychiatriques, l'installation de caméras de vidéosurveillance dans les chambres des personnes internées, la mise en chantier de nouvelles Unités pour malades difficiles... En opposition à cela, le Collectif des 39 s'est créé, essentiellement du côté des psychiatres2. Nous les avons ralliés en 2010, tout en les contestant sur certains points.

J'étais décidé à mener le combat sur la question du droit des malades au sein du GIA. Je me suis formé auprès de Philippe Bernardet3, qui m'a appris à me battre avec les moyens du droit. Aujourd'hui, j'ai réduit mon activité au CRPA, pour cause de vieillesse. La donne en matière psychiatrique a effectivement changé : la lutte est de plus en plus technique sur le plan du droit. Il n'en reste pas moins nécessaire que des personnes (ex-)psychiatrisées reprennent le flambeau et se fassent entendre. »

Concrètement, des personnes qui s'estiment bafouées dans leurs droits viennent vous voir ?

« On reçoit des demandes désordonnées. En France, il n'y a pas de guichets d'accès aux droits dédiés sur le plan psychiatrique, les pouvoirs publics n'en veulent pas. Les gens sollicitent quiconque est visible sur l'Internet. J'encourage à faire cause commune, à ne pas être individualiste. Avec d'autres, on essaye de mettre en place une permanence “Infos droits psychiatrisés” une fois par mois à Paris. »

Chaque année, plus de 90 000 personnes sont hospitalisées sous contrainte. Il semble y avoir en France une vieille tradition de l'enfermement psychiatrique et du déni des droits des patients…

« Dès sa création dans les années 1960, l'Unafam [Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques], le lobby des familles, a demandé la légalisation de la contrainte aux soins psychiatriques et la possibilité de faire interner le parent malade le plus simplement possible, sans formalités, c'est-à-dire sans aucune garantie pour le patient. Il a fallu que Nicolas Sarkozy légalise les QPC et que le Conseil constitutionnel rende ses premières décisions pour qu'on obtienne un contrôle judiciaire systématique de l'internement psychiatrique. Il y a là une exception française puisque plusieurs pays frontaliers avaient introduit ce contrôle judiciaire depuis longtemps : l'Italie en 1978, le Royaume-Uni et l'Espagne en 1983, la Belgique en 1990.

Ici, ce n'est le cas que depuis la loi du 5 juillet 2011 – modifiée le 27 septembre 2013 [à la demande du Conseil constitutionnel]. Désormais, les patients internés sans consentement dans les hôpitaux psychiatriques doivent être présentés à un juge des libertés et de la détention avant la fin des douze premiers jours de leur internement, puis tous les six mois si l'hospitalisation sous contrainte à temps complet se prolonge. Mais même cette maigre garantie a été critiquée par une large partie des hospitaliers4. Jusqu'au bout, ces professionnels de la psychiatrie ne voulaient pas de droits effectifs et praticables pour les malades mentaux. Ils ont d'ailleurs mis en œuvre ce qu'il fallait pour neutraliser l'introduction de ce contrôle judiciaire. »

Cette réforme a-t-elle tout de même été une avancée ?

« Regardez le documentaire 12 jours de Raymond Depardon sur les audiences dont nous parlons : on assiste à une parodie de justice. Les infirmiers sont présents, les avocats ne soulèvent aucune nullité, les patients ne sont pas entendus...

De toute façon, il n'y a pas que l'hospitalisation sous contrainte qui doit être contestée : le “service libre”, censé être exclusif de toute contrainte, s'effectue en général en milieu fermé avec contrainte aux soins [obligation de prendre les médicaments prescrits]. En droit pur, on ne peut pas vous obliger, mais, dans les faits, on ne se gêne pas. Et si vous mouftez, on vous met en chambre d'isolement. Nous sommes en droit de parler de barbarie hospitalière dans la psychiatrie publique.

Je trouve inadmissible le raisonnement postulant : “On manque de personnel, donc on maltraite.” Le CRPA a soutenu à leurs débuts les protestations du personnel soignant sur les conditions de travail. C'était le cas pour les soignants grévistes de l'hôpital du Rouvray5, en Seine-Maritime. Finalement, ils ont obtenu 30 postes supplémentaires, dont 20 en UHSA [Unité hospitalière spécialement aménagée]. Autrement dit, ils se sont battus pour obtenir un hôpital psychiatrique prison ! Nous ne soutenons pas ceux qui revendiquent davantage d'enfermement. En novembre dernier, la Contrôleuse générale des lieux de privation de liberté a rendu un rapport alarmant 6 concernant ce même hôpital ! Elle dénonce une “violation grave du droit des patients” et une “atteinte à la dignité humaine”. »

Vous venez d'évoquer la contrainte aux soins. Au-delà de l'enfermement en tant que tel, vous vous battez aussi énormément sur ce sujet-là…

« Depuis les années 1970, le mouvement antipsychiatrique proteste contre l'asile et ses murs, mais beaucoup moins contre les médicaments et la contrainte aux soins. Sur cette question, la réponse à la QPC que nous avons soulevée en 2012 contre la loi du 5 juillet 2011 est intéressante. D'abord, elle invalide le régime dérogatoire voulu par le pouvoir sarkozyste à l'endroit des personnes internées en unités pour malades difficiles et des pénaux irresponsables7. Ensuite, elle pose un sérieux problème sur la contrainte aux soins.

Car littéralement, le Conseil constitutionnel dit que la contrainte aux soins est exempte de toute contrainte. C'est difficile à comprendre… Disons que vous sortez de l'hôpital sous contrainte aux soins : vous devez suivre un programme de soins avec lequel vous êtes censé être en accord. Sauf que si vous n'obtempérez pas à la prise de traitement et aux rendez-vous ayant trait aux prescriptions, vous êtes réinterné. Alors, y a-t-il contrainte ou non ? Le Conseil constitutionnel a tranché : on ne peut pas contraindre la personne aux soins dans le cadre d'un programme de soins. Si on veut contraindre cette personne aux soins, on doit la réinterner et rouvrir la procédure qui mène au contrôle de cette réintégration par le juge des libertés et de la détention. »

La contrainte aux soins en ambulatoire, à l'extérieur de l'hôpital, n'est donc pas inscrite dans la loi ?

« Pas tout à fait, mais cela revient au même : à l'heure actuelle, des gens sont perpétuellement sous contrainte aux soins en ambulatoire, car ils vivent sous la menace d'un réinternement. Nous qui avons connu les internements des années 1980-1990, nous étions dans les faits le laboratoire de cette contrainte aux soins. J'ai été interné à la fin des années 1980, on m'a dit que j'étais sous contrainte aux soins, alors que légalement elle n'existait pas. C'est l'essence même de la psychiatrie, depuis l'ouverture des hôpitaux psychiatriques dans les années 1970, d'avoir mis en œuvre puis légalisé la contrainte aux soins en matière psychiatrique. »

C'est-à-dire ?

« On pratique, puis on légalise les pratiques. Le 30 juin 1838, sous Louis-Philippe, est promulguée la loi sur “l'enfermement des aliénés” qui est restée pratiquement inchangée jusqu'en 1990. On a mis en place des sorties d'essai [le patient, hospitalisé sous contrainte, peut quitter l'hôpital et vivre chez lui avec un suivi] dès la circulaire de 1957, mais ce n'était qu'une circulaire. Les sorties d'essai ont été légalisées par la loi du 27 juin 1990. Quant à la contrainte aux soins en ambulatoire, elle a été développée avec une circulaire de 1937, pendant le Front populaire. Cette circulaire a posé le principe du dispensaire d'hygiène mental ainsi que du service libre, à l'hôpital Sainte-Anne, à Paris. Ces dispositifs ont été généralisés à partir des années 1970. »

Un décret de mai 2019 a autorisé le croisement de deux fichiers informatiques, l'un concernant les personnes subissant des soins psychiatriques sans consentement, l'autre le terrorisme. Qu'en pensez-vous ?

« On se bat contre ! Déjà, on était contre la création en 2018 de ce fichier, nommé Hopsyweb, mais le Conseil d'État ne nous a pas suivis. Et là, on se bat contre le croisement de ce fichier avec celui sur le terrorisme. Ce contentieux est à l'instruction, on attend une date d'audience devant le Conseil d'État. Par contre, l'avantage est que cette lutte a permis une coalition des corporations du champ psychiatrique. Même l'Unafam s'y est mise…

La France est un pays qui flirte souvent avec le régime autoritaire, si bien qu'il faut des conflits extrêmement durs et prolongés pour affirmer et créer des droits. Je suis évidemment partisan des luttes, pour ne pas subir une vie de déchéance et d'indignité. »

Est-ce que la multiplication de réseaux alternatifs, d'entraide, vous donne espoir ?

« J'étais très enthousiasmé par les GEM, les groupes d'entraide mutuelle. J'en ai fréquenté en tant qu'ancien patient. Mais en France, les mouvements d'usagers en santé mentale sont très institutionnels. Le système reste pour le moins paternaliste. Et certains GEM sont purement et simplement le prolongement des institutions psychiatriques, avec les “bons malades” de service, et les autres. De la même façon, les médiateurs de santé pairs [c'est-à-dire eux-mêmes (ex)-psychiatrisés] peuvent être des auxiliaires de la répression psychiatrique. »

Propos recueillis par Margaux Wartelle

1 Groupe formé en 1972, proche de la mouvance anarcho-maoïste de l'époque. Comparable, dans le champ de la psychiatrie au Groupe d'information sur la prison, créé autour de Michel Foucault.

2 Ces professionnels se sont réunis en décembre 2008 autour d'un appel « contre la nuit sécuritaire ».

3 Sociologue et chef de file historique du GIA jusqu'à son décès en 2007. Il est l'auteur des Dossiers noirs de l'internement psychiatrique (Fayard, 1989).

4 Dans l'article « Psychiatrie : le casse-tête de la nouvelle loi » (Le Monde, 01/08/2011), on lit que le personnel soignant craignait alors de ne pas pouvoir faire face à la demande en paperasse générée par cette nouvelle procédure. Côté judiciaire, on s'inquiétait également – d'une charge de travail supplémentaire, dans un contexte de manque d'effectif.

5 Dix-sept jours de grève de la faim et une grève illimitée de près de trois mois au printemps 2018.

6 « Recommandations en urgence relatives au centre hospitalier du Rouvray à Sotteville-lès-Rouen (Seine-Maritime) », Le Journal officiel (26/11/2019).

7 Le Conseil constitutionnel a imposé au législateur d'apporter des garanties à ces personnes face à « l'arbitraire de l'administration » (communiqué du CRPA du 23/04/2012).

Ne tirez plus sur l'hôpital

Jean-Pierre Levaray — 2019-03-15T01:33:38Z

Saint-Étienne-du-Rouvray, son église, son curé assassiné… mais aussi son hôpital psy en lutte. Depuis la fin de l'été, le personnel soignant s'est mis en grève contre la réforme managériale imposée par la loi Touraine et appliquée par la direction. Reportage.

Par Emilie Seto

Derrière de hauts murs de silex et de briques qui s'étendent sur plusieurs kilomètres et encerclent le plus grand parc arboré de Seine-Maritime se trouve le Centre hospitalier psychiatrique du Rouvray. Plus de 2 000 personnes y bossent, dont 1 300 des services de soins et 160 médecins. Concernant les « soignés », c'est plus difficile à comptabiliser, outre ceux et celles qui sont en traitement pour dépression, drogue ou autres, le centre du Rouvray a, dès les années 1970, été un établissement pilote au niveau de la sectorisation. Ce qui fait qu'il y a un gros contingent de malades en ambulatoire (qui sortent de l'hôpital chaque soir) ou qui fréquentent les hôpitaux de jour disséminés dans la région.

Sur les grilles de l'entrée, des banderoles appellent au retrait de la loi santé ou loi Touraine, disent non aux « effectifs cible » ou, tout simplement annoncent que le personnel est en grève. Une situation qui n'est pas rare dans cet établissement où le personnel est assez combatif. Lors du printemps dernier, une grande banderole exigeait également le retrait de la loi El Khomry.

En entrant dans l'établissement, je longe un chemin balisé par de nouvelles banderoles appelant aux AG quotidiennes à 15 heures ou disant « Si nous sommes les cibles, nous ne nous laisserons pas faire ». J'atteins un tas de palettes et un grand barnum où se trouve le piquet de grève. Une dizaine de personnes discutent, offrent le café. Sur les murs les dernières infos sur le mouvement ainsi que le planning des volontaires pour tenir le piquet de grève. Des habitants du quartier et des militants mais également des patients font un passage, s'informent ou tout simplement viennent apporter leur soutien.

« Le mouvement de grève a commencé le 30 août, me dit Romuald. C'est à l'initiative du personnel soignant non syndiqué. Rapidement la CGT s'est jointe au mouvement et la CFTC vient de le faire également. » Ce n'est même pas la peine de le préciser mais, le 3^e syndicat de la boîte, la CFDT, approuve la réforme. « Cette grève fait suite aux annonces de la direction sur sa volonté de réduire de façon drastique les effectifs, ajoute René. Alors que nous, ce que nous demandons, c'est qu'ils prennent en compte notre souffrance et que, pour le moins, les départs en retraite soient remplacés. »

Ce qui se passe au centre du Rouvray correspond juste à l'application de la loi Santé qui prévoit, dans les années à venir, la suppression de 60 à 70 000 postes dans les hôpitaux. Pour quiconque a dû côtoyer les hôpitaux ces dernières années, on sent partout le manque de personnel et le stress des soignants et soignantes. Gérer l'hôpital comme une entreprise reste, hélas , le mantra répété par les managers, lesquels « comptabilisent et prennent en charge des lits et non plus des êtres en souffrance », poursuit René. Jusqu'à présent plutôt épargné, le personnel soignant du Rouvray se retrouve soumis, depuis cet été et le rattachement du centre au CHU de Rouen, à la Gestion hospitalière territoriale chargée de réorganiser les effectifs en fonction des besoins.

Concrètement, pour l'hôpital psychiatrique, la direction veut fixer un effectif minimum dans chaque service avec un pool, une équipe polyvalente, qui pourra intervenir n'importe où (et évidemment sans embauche). À croire qu'on soigne de la même façon en pédiatrie, en gériatrie, en addictologie ou auprès des malades dangereux. « Et depuis quand réduire le nombre de soignants dans une équipe est mieux pour le patient et mieux pour l'équipe ou pour la qualité de soins ? », demande François. « Il s'agit d'une organisation essentiellement comptable, reprend René, qui va à l'encontre de toute approche humaniste et respectueuse des patients. »

Dans le calcul de la direction, les chambres d'isolement, les renforts, les rendez-vous, les accompagnements ne sont aucunement pris en compte. Cela aura des répercussions sur le temps accordé aux patients hospitalisés ainsi que sur la réflexion par rapport aux soins à apporter. Cerise sur le gâteau, la directrice a également annoncé que, pour faciliter et rendre plus efficace les interventions du pool, un logiciel sera installé pour gérer l'ensemble du personnel en tranchant là où il manque du monde et là où il y en a trop. « Jusqu'à présent, me dit Carole, c'était nous qui gérions nos repos et nos vacances dans les équipes, entre nous, après discussion. Maintenant ça va être un logiciel ! On est de plus en plus loin de l'humain. » Et une autre jeune femme de m'interpeller : « Comme si s'occuper des patients, c'était juste leur donner des médicaments et faire des piqûres… »

Le personnel soignant est en colère partout en France. Il doit payer le prix fort de la restructuration libérale. Ces derniers mois, il y a eu 5 suicides dans les hôpitaux. Le 14 septembre, un mouvement touchait l'ensemble des hôpitaux. Le 15, infirmiers et infirmières du Rouvray étaient massivement en grève et en tête de manif rouennaise. À l'heure où cet article est écrit, le mouvement continue, la grève vient d'être à nouveau votée pour les huit prochains jours, les syndicats font intervenir le comité hygiène, sécurité et des conditions de travail et d'autres actions sont menées. Une nouvelle banderole a été plantée sur la pelouse : « Grève totale ».

Jean-Pierre Levaray

Coup de gueule d'un soignant

« Ce management exalté et froid, ces praticiens occupés à faire passer et imposer leurs nouvelles réformes, réduire les coûts, faire des économies, mutualiser les moyens, tracent un trait sur les spécificités de notre métier, sur l'humain, sur l'humanité.

Cette humanité qui nous a fait choisir de nous occuper de patients atteint par ce type de troubles. L'essence même de notre investissement.

Dites-vous bien que cette dimension humaine est désormais bannie…

Ce souci de rationalisation se traduit par une destruction lente et progressive des soins en psychiatrie. Ce lien si durement acquis avec le malade n'est plus essentiel. Cette dimension humaine se dissout au profit d'un “objet” à traiter, de cibles de soins et de troubles à corriger. Nous ne parlons plus de souffrance psychique et humaine qu'il s'agit de comprendre et d'apaiser, mais de troubles. Trouble à l'ordre public qui devient l'ennemi à réprimer. Le délire n'est plus un langage à entendre et décrypter mais un symptôme à supprimer.

On nous inonde de protocoles, de normes, de contrôles, d'accréditations. Une traque à la dimension humaine du soin est lancée. Il ne faut surtout plus s'impliquer ou prendre des initiatives. Il faut lisser les attitudes et les soins, supprimer les temps d'échanges, supprimer toute subjectivité, ne plus discuter d'alternatives.

La norme fait acte de loi. Bosser en obstétrique sera bientôt la même chose que de travailler en psychiatrie. Seule la technicité sera différente. Le somatique se prend en charge de la même manière que le psychiatrique. On nous demande de traiter une psychose comme on traiterait un cancer. La normalisation est là pour parachever ce travail de destruction de notre métier. […]

Ne laissons pas faire. Car ce combat s'adresse à toutes et tous. Car, outre le fait de cette perte d'identité de ce métier que nous aimons, outre le fait que nous ne travaillerons bientôt qu'en effectif minimum, peu importe la charge de travail, outre le fait que nos temps de repos, de vacances nous seront imposés, accepter cela c'est renoncer à ce qui fait de nous des soignants, renoncer à ce qui fait de nous des êtres humains. »

Extrait d'un tract distribué dans la région rouennaise.

Loi de santé : Poussée de fièvre chez les carabins

Sébastien Navarro — 2015-06-07T18:00:00Z

Pas contents, les médecins, ces derniers mois. Cible de leur colère : l'instauration du tiers payant généralisé. Vendu comme un progrès social, le dispositif pourrait bien entériner la privatisation de la santé. Petite enquête sur cette grève de « nantis ».

« Il faut le redire : la philosophie politique qui sous-tend l'instauration de la franchise médicale conduit à terme à l'implosion d'une protection sociale solidaire à laquelle les Français sont très majoritairement attachés. » On est en 2007. À la tête de l'entreprise France, Sarkozy vient d'annoncer son projet d'instaurer des franchises sur les médicaments, soins et transports sanitaires.

Par L.L. de Mars.

Dévorée par son trou, la Sécu menace de sombrer : aux malades d'écoper ! Dans un communiqué de juin 2007, le Parti socialiste prévient qu'il « s'opposera résolument et avec la plus grande rigueur à un projet injuste et dangereux ». Une élection présidentielle plus tard, le même PS nous pond une énième loi de santé. L'abrogation des franchises médicales passées à la trappe, il nous promet, par la voix de sa ministre de la Santé Marisol Touraine, un nouveau pas de géant vers l'accès aux soins pour tous : le tiers payant généralisé (TPG). En 2017, fini l'avance des frais chez le toubib. Mis au pied du mur, les médecins généralistes hurlent leur mécontentement. La réforme leur promet de belles tracasseries administratives, sommés qu'ils seront de jongler avec les quelque 600 complémentaires santé pour récupérer leurs honoraires. Pis, cette reprise en main de la médecine de ville par l'État (les médecins ne seront plus payés par leurs patients mais par la Sécu) réchauffe les braises d'une vieille guerre que l'on croyait définitivement froide : le syndicat des médecins spécialisés en ORL et chirurgie cervico-faciale (Snorl) mobilise ses troupes contre « la soviétisation de la médecine française ».

Manifestations, grève de la carte Vitale, journée santé morte : le petit peuple regarde la grogne des blouses blanches avec une distance proche de l'indifférence. Dans les sphères dites progressistes, on nous serine déjà qu'un bel acquis social est en voie de confection. Progressiste, le docteur Christian Lehmann le serait à moins. Infatigable pourfendeur des franchises médicales, ce généraliste de Poissy (Yvelines) vient de publier sur son blog un texte dans lequel il explique que cette énième réforme de la santé sert avant tout les intérêts des assureurs privés. « Depuis une vingtaine d'années, les complémentaires veulent, à l'instar des caisses primaires, accéder à un lien direct avec les professionnels de santé pour récupérer les données des consultations, nous précise-t-il. Ça, c'est le nœud politique du problème. »

Santé publique et bénéfices privés

D'année en année, le chiffre d'affaires des complémentaires santé ne cesse de gonfler : trente-quatre milliards d'euros pour le solde de l'année 2014, montant inversement proportionnel au désengagement de l'Assurance maladie dans la prise en charge des soins médicaux. Au chapitre des relations incestueuses entre assurances privées et Sécurité sociale, rappelons que Frédéric van Roekeghem, formé chez AXA, a lessivé l'Assurance maladie pendant une bonne décennie et que Malakoff Médéric, poids lourd de l'assurance santé complémentaire (3,49 milliards), est dirigé par un certain Guillaume Sarkozy. Rappelons aussi cette récente sortie d'Étienne Caniard, président de la Mutualité française qui, fin 2014, salivait la main sur le cœur : « Lorsque le tiers payant sera généralisé, ce sont plus de onze milliards d'euros qui seront ainsi avancés pour permettre à tous, notamment aux plus précaires, de ne plus renoncer aux soins […]. Avant de dévoiler la future mise au pas : Il est indispensable que nous ayons une relation directe et privilégiée avec les professionnels de santé que nous finançons ». Parallèlement, les assureurs privés ne ménagent pas leur lobbying pour engranger la part du gâteau que constituent les données de santé. L'article 47 de la nouvelle loi prévoit la création d'un Système national des données de santé. Malgré quelques garde-fous (anonymat, accès restreint, etc.), cette tentaculaire banque de données suscite déjà pas mal d'inquiétudes, surtout si l'on suit la pente de nos puissants voisins libéraux : au Royaume-Uni et aux USA, l'open-data (accès public) des données de santé a été lancé en grande pompe. Le rapport de la commission Open data en santé, rendu à Touraine en juillet 2014, assure que notre pays tient là le moyen de « rester compétitif en matière d'accueil d'entreprises du champ de la santé ». On appelle ça « la démocratie sanitaire ».

Face à cette lame de fond, le TPG serait « l'instrumentalisation d'une pratique vertueuse et sociale en guise de paravent d'une politique antisociale », selon Christian Lehmann. « Mettre en place le TPG, à la demande des mutuelles et des assureurs, sans donner aux médecins les moyens de le gérer, et en le conditionnant à l'autorisation préalable de prélèvement des franchises sur le compte bancaire des assurés, atteint un niveau de cynisme que même Sarkozy n'aurait pas osé. »

À coup de cinquante centimes ou un euro, les franchises ne seraient récupérées sur le dos des patients qu'à partir de quarante ou cinquante euros en fin d'année. « Or, si tu prélèves à des gens malades cinquante euros sur les médicaments, cinquante euros sur les consultations, trente euros sur les transports sanitaires, non seulement certains n'auront plus de quoi bouffer, mais d'autres vont se retrouver interdits bancaires. Au gouvernement, ils n'en ont rien à foutre de l'accès à la santé des pauvres. C'est ça qui est dramatique. Ces gens qui n'ont à la bouche que l'accès aux soins ne sont même pas capables de ce minimum de jugeote. Au lieu d'aider les médecins qui pratiquent déjà le tiers payant pour les affections longue durée, pour les enfants, etc., ils conditionnent l'accès au tiers payant au prélèvement des franchises. Avec cette réforme, cette gauche de gouvernement sera responsable d'une souffrance sociétale majeure, comme l'a été la droite avec les franchises. »

Le malade : coupable et responsable

Dans le camp conservateur, l'opposition au TPG fait du malade impécunieux un équivalent du chômeur-canapé cher à Laurent Wauquiez. La médecine « gratuite » serait la porte ouverte à la déresponsabilisation du malade. En septembre 2013 déjà, Le Quotidien du médecin s'adressait à ses lecteurs et leur rappelait les premières raisons de la détestation du TPG recueillies sur son site Internet : « Il y a celle de la dévalorisation de l'acte médical – “Ce qui ne coûte rien ne vaut rien”, explique l'un d'entre vous –, celle de la surconsommation de soins annoncée, que l'on peut apparenter à un syndrome “services d'urgences” – “Puisque c'est gratuit, allons-y gaiement !1” » « Je fais du tiers payant, poursuit Christian Lehmann, et je vomis cet argument comme quoi le tiers payant inciterait les patients à la surconsommation des soins comme aujourd'hui la CMU par exemple. Toutes les études faites sur ce sujet ont prouvé le contraire : une fois passée une première période où les patients n'ayant pas eu accès aux soins “rattrapent” les soins indispensables, l'utilisation du système de santé est la même. Le problème, ce ne sont pas les patients, mais les financeurs privés qui veulent mettre la main sur la médecine de ville. » Faux progressistes et vrais réacs s'entendent à merveille pour agiter le hochet tour à tour racoleur et repoussoir de la médecine « gratuite ». Pour Lehmann, la vérité serait à chercher du côté des cobayes : « Le seul endroit où le fromage est gratuit, c'est dans la tapette à souris. »

1 Le Quotidien du Médecin, 30/09/2013.

Grèce : Une santé autogérée

Téklé Haimanot — 2015-06-02T01:00:00Z

Dans une Grèce frappée par un ouragan de réformes néolibérales, la population s'est souvent vue obligée, pour lui survivre, de compter sur ses propres forces. Exemple : depuis 2012, des cliniques autogérées ont remplacé un système de santé publique en voie d'effondrement.

Septembre 2014. « Il y a des fantômes dans ce pays ! On appelle comme ça les personnes oubliées, qui n'ont plus aucun droit : ni santé, ni instruction, ni logement. Aucun droit, sauf celui de payer. » Nikos évoque à la fois une situation tragique et une résistance tenace, constructive. Il parle depuis la clinique sociale de Peristeriou, dans la banlieue nord-ouest d'Athènes. Ce centre de soins alternatif est l'une des douze cliniques et pharmacies qui, sur le territoire de la capitale, sont nées de la crise. Un réseau horizontal coordonne ces lieux avec ceux de tout le pays, une quarantaine environ. C'est grâce à de telles structures que, ces dernières années, une partie de la population, exclue du système de santé publique, a pu bénéficier de soins médicaux.

Par Rémy Cattelain.

« Depuis quatre ans, le système de santé publique a d'énormes problèmes. Il a subi des diminutions drastiques de budget, jusqu'à 30 ou même 40%. Aujourd'hui, les hôpitaux ont un mal fou à s'approvisionner en médicaments, à assurer les conditions d'hygiène de base ou à se fournir en instruments médicaux. » L'application aveugle des mémorandums européens a eu des effets dévastateurs. D'un côté, l'État s'est déchargé de plus en plus sur les patients pour payer les frais du service. De l'autre, il a rendu inefficients les services, au détriment même de ceux qui disposent encore d'une mutuelle1. Au-delà des politiques gouvernementales, la crise économique a évidemment joué son rôle. Du temps de l'État-providence grec, c'était par le contrat de travail qu'on accédait à la protection sociale. Mais ce système s'est fracassé contre un chômage qui atteint les 27,6%, et jusqu'à 55,1% chez les jeunes2. On estime qu'aujourd'hui environ trois millions de personnes, soit 25% de la population, n'a pas accès à la santé publique3.

Voilà pourquoi, depuis 2012, plusieurs dizaines de cliniques et pharmacies sociales ont été créées dans tout le pays. Développant leurs activités en toute illégalité, elles tentent de fournir consultations et médicaments gratuits à tous les patients dans la dèche. « Dans nos structures, on ne fait pas de discrimination ! Quand quelqu'un frappe à notre porte et a besoin de soins médicaux, il sera bien traité. Pas question de mutuelle, d'affiliation à la Sécu ou de papiers d'identité. Et il ne faut pas nous confondre avec les ONG qui travaillent ici, en Grèce. On fait pas de la charité, mais de la solidarité ! » Ces lieux sont gérées par des assemblées. Leur philosophie est celle de la démocratie directe et de la participation, en essayant d'impliquer les patients et les habitants du quartier. Les locaux sont soit donnés par des particuliers, soit prêtés par des écoles ou des mairies sympathisant avec le projet, ou alors ils se situent dans des immeubles squattés. La difficulté première reste l'approvisionnement en médicaments, matériel et instruments médicaux. « La grande différence entre nous et les ONG, c'est qu'elles sont financées par l'Union européenne ou d'autres institutions, alors que nous avons choisi de ne pas compter sur ce système-là. Quand on a besoin de quelque chose, comme des médicaments ou des appareils d'analyse, on les obtient par des dons solidaires. Et très souvent, ce sont des personnes “ordinaires” qui font ces dons. Par exemple, certains nous apportent les médicaments dont ils n'ont plus besoin. Ou des médecins qui partent à la retraite nous cèdent gratuitement leurs instruments. » À travers un réseau de solidarité local et international, en particulier avec l'Allemagne et l'Autriche, ces cliniques et pharmacies arrivent à surmonter, au moins partiellement, leurs difficultés matérielles. Au final, la collaboration entre cette quarantaine de structures sanitaires a permis de couvrir une demande de soins bien plus large que celle que chaque groupe pouvait espérer couvrir isolément, donnant parfois l'impression d'un véritable système de santé parallèle. « Quand on n'arrive pas à soigner certaines maladies graves par nos propres moyens, soit l'on fait pression sur les hôpitaux pour qu'ils prennent en charge gratuitement les patients, soit l'on passe par des médecins amis qui travaillent dans les établissements publics. Pendant leurs heures de travail, ces derniers contournent les contrôles et examinent, puis soignent les patients que nous leurs envoyons. »

Ces cliniques et pharmacies ne sont qu'un exemple parmi d'autres d'un phénomène de réorganisation sociale du pays par la base. Face à la crise économique et à la nécropolitique de la Troïka, la Grèce est aujourd'hui traversée par des expérimentations qui tendent vers une réappropriation de la politique et vers des formes d'autonomie de la société. En ne se focalisant que sur les derniers changements institutionnels, on risque de passer à côté de toute une série de pratiques autogestionnaires qui traversent la société grecque ces dernières années. Depuis janvier 2015, une question tourmente tous les médias d'Europe : « Que va réussir à obtenir le nouveau gouvernement Syriza-Anel ? » Alors que la question essentielle, qui permettrait de donner la parole à ces expérimentations et à la réalité sociale du pays, serait plutôt : « Jusqu'où iront les mouvements sociaux sous ce nouveau gouvernement ? »

La suite du dossier

Une joyeuse victoire : « Adièu, paure Carnavàs ! »

1 Kentikelenis A. et al., « Greece's health crisis : from austerity to denialism », The Lancet, 383, Cambridge, 22 février 2014.

2 Mezzafiore G., Silvera I., « Greek Youth Unemployment Hits 55% as Labour Market Buckles », International Business Times, 10 october 2013.

3 « Free drugs for uninsured Greeks », Ekathimerini, Athènes, 23 avril 2014.

Tourisme médical... mais qu'est-ce qu'on va faire de ça ?

Sébastien Navarro — 2015-03-16T02:30:00Z

L'affaire s'est produite en mai 2014 et a obligé Martin Hirsch, directeur général de l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris, à sortir de sa réserve : « Qu'est-ce qui choque, ici ? […] Ces malades étrangers, attirés par la renommée de nos établissements, paient 30 % plus cher que le tarif de la Sécurité sociale. Et s'ils ont des exigences particulières en termes de nourriture ou de confort, ils les payent eux-mêmes. » L'origine de ce buzz pathétique : une suite de chambres de l'Hôpital Ambroise-Paré de Boulogne-Billancourt (Hauts-de-Seine) préemptées par un émir tandis que des gueux estropiés attendaient un lit d'hospitalisation pour cause d'urgences saturées. Traiteurs, travaux et aménagements divers, réservation de places de parking, les caprices du pétro-monarque avaient nourri tous les fantasmes. Et certains de persifler : l'hôpital public doit-il être sponsorisé par le Qatar tel un club de foot pour divas du ballon rond ? Sobre et pragmatique, Hirsch avait alors rappelé l'objectif de soigner 1 % de patients étrangers aisés. Un tourisme médical taillé pour la upper class mondiale censé rapporter quelque 8 millions d'euros, « de quoi réduire de 15 % notre déficit ».

Tandis que l'aide médicale d'État (AME) réservée aux sans-papiers fait l'objet d'incessantes surenchères xénophobes, se développent insidieusement les avatars de son miroir inversé. Étrangers pleins aux as, nos hôpitaux et toubibs n'attendent que vous. Le réseau Fame (France accueil médical étrangers) fait sa pub en conjuguant excellence sanitaire et attrait touristique français. A côté des séjours sur mesure où tout est pris en charge, de la descente de l'avion à la paperasserie administrative, Fame propose des packs santé tel le « bilan santé et visite de Paris », 5 jours/4 nuits pour 4 999 euros. « Entre une échographie et une prise de sang, qui ne serait pas tenté par une pause-café sur la plus grande avenue du monde ou un petit tour dans les nombreuses boutiques parisiennes ? » Les toubibs stipendiés par Fame n'ont pas à faire la grève de la carte Vitale, juste à être prêts à prendre l'avion pour intervenir, quel que soit le continent, au chevet de n'importe quel ploutocrate cloué au pieu. Leur nom ? Les « flying doctors ». Tandis que Touraine soumet notre système de soins à une purge de 10 milliards d'euros, Fame n'hésite pas à sortir l'artillerie lourde : « Pour tout transport médical aérien, Fame Santé met à votre disposition des avions ambulances ou des équipes médicales hautement expérimentées pour vous accompagner lors de vos voyages. »

Si la mondialisation a poussé bon nombre d'économies nationales à se spécialiser, les systèmes de soins subissent de plein fouet la même logique. Des pays comme l'Inde et la Thaïlande se font un nom dans le domaine des soins orthopédiques ou de la chirurgie cardiaque, le Brésil maintient sa pole position en matière de chirurgie plastique, la Croatie entend briller dans le domaine de la dentisterie, etc. Tandis que les états soumis à des purges austéritaires sabrent dans leurs dépenses de santé, les offres sanitaires désertent le giron du service public pour jouer des coudes dans cette nouvelle compétition mondiale à deux vitesses : d'un côté, des populations aisées vont chercher ailleurs des soins de haut standing ; de l'autre, une palanquée d'impécunieux est poussée à l'exil pour une prothèse de hanche ou un implant dentaire abordable. Le malade, transformé en consommateur de soins, doit désormais faire son marché via Internet. Le site health-tourism.com permet par exemple de choisir sa destination touristico-sanitaire en fonction du bobo à soigner. Plus d'une trentaine de pays sont listés. à Singapour, le docteur Khoo Chong Yew opère des cataractes, en Turquie sa consœur Sümeyye Altintas Kaksi, dermatologue, s'occupera de votre mélanome. Photos et CV des professionnels de santé sont sur le site. Voilà qui rassure. Aux 50 millions de loosers américains vivotant sans couverture sociale, le site internationalliving.com propose des destinations low-cost. 1 500 dollars le pacemaker au Panama contre 5 000 dollars aux USA. A ce prix-là, on aurait tord de passer de vie à trépas. En France, 60 % de la population a déjà renoncé à des soins faute de pognon. Malades, à vos charters.